แบบฟอร์มขอประวัติการรักษา

การขอประวัติการรักษา

ขั้นตอน

1. เตรียมบัตรประจำตัวประชาชนผู้ป่วย

2.บัตรประชาชนญาติ (กรณีมอบฉันทะ หรือผู้ป่วยไม่สามารถมารับเอกสารเองได้)

3.กรอกเอกสารขอประวัติ และเบอร์ติดต่อกรณีมารับประวัติเอง หรือที่อยู่ที่จัดส่งเอกสาร

ขั้นตอน

1.ดาวน์โหลดเอกสารพร้อมกรอกแบบฟอร์มการขอประวัติ

2.กรอกข้อมูล พร้อมแนบเอกสารมาที่ >>>กรอกข้อมูลและแนบเอกสาร<<<

เอกสารที่ต้องเตรียม

1. แบบฟอร์มการขอประวัติที่กรอกเรียบร้อยแล้ว

2. สำเนาบัตรประชาชนผู้ป่วย

3. สำเนาบัตรประชาชนญาติ (กรณีมอบฉันทะ หรือผู้ป่วยไม่สามารถมารับเอกสารเองได้)